Těhotenská cukrovka – Gestační diabetes mellitus (GDM)

Gestační diabetes je zvýšená hladina krevního cukru v těhotenství, postihující až 17 % těhotných žen. Převážně postihuje ženy s vrozenou dispozicí, přičemž spouštěcím faktorem je vliv těhotenských hormonů a dalších látek, jejichž hladina narůstá v průběhu těhotenství. Těhotenská cukrovka se tedy začíná projevovat nejčastěji v druhé polovině těhotenství a končí po porodu.

Nejpozději do konce šestinedělí se porucha látkové výměny zcela normalizuje. Pokud cukrovka přetrvává i po šestinedělí, pak se jednalo o jiný typ cukrovky, který se shodou okolností objevil v těhotenství. Je-li cukrovka zjištěna, žena by měla být odeslána ihned na diabetologii.

Přítomnost těhotenské cukrovky se zjišťuje pomocí testu OGTT.

Projevy těhotenské cukrovky

U naprosté většiny žen probíhá těhotenská cukrovka bezpříznakově – projeví se pouze v laboratorním vyšetření. Pouze velmi špatně kompenzovaná, delší dobu neléčená cukrovka s déletrvajícími vysokými hladinami krevního cukru, se může projevit:

• častým a zvýšeným močením,
• žízní,
• zvýšenou únavou,
• častějšími infekcemi (zvláště kvasinkovými záněty) a horším hojením ran.

Těhotenská cukrovka je charakterizována zvýšenou hladinou krevního cukru, především po jídlech s obsahem cukrů, někdy i zvýšenou glykémií nalačno a při vyšších hladinách krevního cukru se může objevit také cukr v moči. Na tomto místě je potřeba také vysvětlit, co to znamená, když se během těhotenství objeví cukr v moči, což lze zjistit velmi snadno pomocí testovacího proužku – toto vyšetření se dělá rutinně při každé návštěvě v těhotenské poradně u vašeho gynekologa. Tímto vyšetřením se zjišťuje především přítomnost bílkoviny a cukru v moči. Je to vyšetření orientační, tedy nepřesné, a v případě, že se cukr nebo bílkovina v moči objeví, vyžaduje další vyšetření.

V případě dalšího vyšetření se jedná o standardní orální glukózový toleranční test (OGTT), který se používá k vyloučení nebo potvrzení cukrovky. Ze samotného nálezu cukru v moči nelze konstatovat cukrovku. Pokud byl u vás test OGTT již proveden, záleží další postup na tom, jak dlouhá doba uplynula od provedení tohoto testu do doby, kdy se nově objevil cukr v moči. Pokud byl zátěžový test proveden před méně než dvěma týdny, není nutné jej opakovat. Pokud však vyšetření proběhlo před delší dobou, je nutné jej zopakovat. Zodpovědný gynekolog v takovém případě maminku pošle do diabetologické poradny pro těhotné, kde pak postupujeme individuálně.

Příčiny vzniku těhotenské cukrovky

Kolem příčiny vzniku těhotenské cukrovky koluje mezi lidmi řada mýtů. Často si ženy s těhotenskou cukrovkou například vyčítají, že kdyby nejedly sladké, protože na něj v těhotenství měly chuť, tak by cukrovku nedostaly. Je to nesmysl – cukrovka by se objevila i tak.

• Klíčový vliv vrozené dispozice – Těhotenská cukrovka vzniká jen u těch žen, které k ní mají vrozenou dispozici. Jedná se o poruchu souboru genů, které ovlivňují tvorbu inzulinu ve slinivce a citlivost tkání na působení inzulinu. Za normálních okolností se porucha nijak neprojeví, ale těhotenství klade na metabolismus zvýšené nároky a v této zátěžové situaci se dispozice prozradí. To, že vaše maminka nebo babička těhotenskou cukrovku neměly, nic neznamená, protože dříve se tato cukrovka nezjišťovala, a tudíž nemůžete s jistotou vědět, zda se u nich neobjevila. Těhotenská cukrovka také souvisí s cukrovkou 2. typu a kdokoliv v příbuzenstvu s tímto typem diabetu pro vás znamená zvýšené riziko těhotenské cukrovky.
• Vliv věku – V mladším věku se vrozená dispozice nemusí projevit, zatímco s přibývajícími léty už ano. Těhotenská cukrovka je vzácná u žen do 25 let věku, zatímco po 30. roku její výskyt rapidně narůstá. Běžně se setkáváme s tím, že v prvním někdy i v dalším těhotenství uskutečněném v mladším věku, cukrovka není zjištěna a objeví se až v dalším těhotenství v pozdějším věku. Proto také předchozí těhotenství bez cukrovky není žádnou zárukou toho, že se neobjeví v dalším těhotenství.
• Vliv obezity a nedostatku pohybu – Samotná obezita a nedostatek pohybu nutně nemusí vést k cukrovce, tyto faktory však situaci dále zhoršují a mohou způsobit, že se porucha objeví dříve a její průběh bývá horší. Fyzická aktivita má velký vliv a sama o sobě může pozitivně ovlivnit vrozenou dispozici – je prokázáno, že ženy, s pravidelnou sportovní aktivitou v trvání nejméně rok před těhotenstvím, mají nižší výskyt těhotenské cukrovky. Cukrovka však nezřídka postihuje také ženy štíhlé a sportovně aktivní – tedy ani tyto faktory nezaručují těhotenství bez cukrovky.
• Vliv těhotenských hormonů – V těhotenství produkují nadledviny matky, a především také placenta velké množství hormonů a dalších látek, z nichž některé snižují citlivost tkání na inzulín. Slinivka zdravé matky bez dispozice k cukrovce na tuto situaci zareaguje zvýšenou produkcí inzulinu, jeho vyšší hladina pak „proráží“ sníženou citlivost tkání na inzulin. A právě tady může dojít k problému: u ženy s dispozicí k cukrovce jsou tyto kompenzační mechanismy omezené. Hladina těhotenských hormonů působících proti inzulinu postupně narůstá během těhotenství. Proto se klasická těhotenská cukrovka obvykle neobjeví již od začátku těhotenství, ale častěji až v jeho druhé polovině. Hladina hormonů dále roste, proto jednou vzniklá těhotenská cukrovka až do porodu nezmizí, naopak se může s přibývajícími týdny zhoršovat.

Komplikace vyvolané těhotenskou cukrovkou

Níže uvedené komplikace se mohou objevit při neléčené nebo nedostatečně léčené cukrovce. U adekvátně léčené cukrovky probíhá těhotenství jako každé jiné a komplikace nehrozí.

Rizika pro dítě

Zvýšené množství glukózy v krvi volně prostupuje placentou do krevního oběhu dítěte. Jeho organismus se musí se zvýšeným přísunem cukru vypořádat. Zareaguje zvýšenou produkcí vlastního inzulinu, neboť v době, kdy se těhotenská cukrovka objevuje, má již dávno vyvinutou vlastní slinivku. Zvýšená hladina inzulinu udržuje jeho hladinu cukru v normě. Zvýšený přísun cukru, tak zvýšená hladina vlastního inzulinu však představují pro dítě určitá rizika.

• Nadměrné přibírání na váze dítěte – Cukr je zdrojem energie a inzulin je růstový hormon, proto dítě rychleji roste a přibývá na váze – zvětšují se jeho zásoby tuku, rostou svaly a kosti. Porodní váha takových dětí bývá více než 4000 g, říkáme tomu makrosomie. Při spontánním porodu takového dítěte hrozí poranění ramínek, zlomenina klíční kosti a u matky větší porodní poranění hráze. Porodníci proto v těchto případech volí porod císařským řezem.
• Zaostání vývoje vnitřních orgánů – Dítě je velké, ale jeho vnitřní orgány mohou ve vývoji zaostávat. Při nedostatečně léčené cukrovce může totiž dojít k nedozrání vnitřních orgánů plodu. Po porodu se proto u dítěte mohou objevit dechové obtíže, poruchy srdečního rytmu, horší průběh novorozenecké žloutenky a další komplikace.
• Poporodní hypoglykémie – Miminko je v prvních dnech po porodu také ohroženo hypoglykémií – tj. sníženým obsahem cukru v krvi. Bylo totiž zvyklé na zvýšený přísun cukru od maminky, ale přestřižením pupeční šňůry tento přísun náhle končí. Hladina inzulinu v jeho těle je však ještě nějakou dobu zvýšená a způsobí náhlý pokles hladiny cukru v krvi. Závažná hypoglykémie se projeví křečemi a poruchou vědomí.
• Diabetická fetopatie – Soubor příznaků u dítěte matky se špatně léčenou cukrovkou (velký novorozenec s nejrůznějšími poporodními komplikacemi).
• Úmrtí plodu v děloze – Nejzávažnější komplikací nedostatečně léčené cukrovky je úmrtí plodu v děloze. Toto riziko narůstá koncem těhotenství, proto se u žen s horší kompenzací cukrovky nedoporučuje přenášet. Porod se vyvolává nejpozději v termínu porodu, někdy i dříve. U žen s výbornou kompenzací těhotenské cukrovky do termínu porodu nezasahujeme.
• Pozdní komplikace – Do budoucna mohou být tyto děti ohroženy dalšími komplikacemi, například vyšším rizikem mozkové dysfunkce, syndromu poruchy pozornosti a hyperaktivity, dětské obezity a v dospělosti také cukrovky 2. typu.

Naopak není pravda, že těhotenská cukrovka zvyšuje riziko vrozených vývojových vad. Ty vznikají do 8. týdne nitroděložního vývoje, zatímco typická těhotenská cukrovka se objevuje až v pozdějším období, obvykle ve druhé polovině těhotenství. Riziko vrozených vývojových vad je zvýšeno u dětí žen s cukrovkou přítomnou již před těhotenstvím.

Rizika pro matku

Pro těhotnou ženu není těhotenská cukrovka obvykle nebezpečná a hladina glukózy v krvi se upraví krátce po porodu. Pokud však není těhotenská cukrovka správně léčena, zvyšuje se riziko dalších těhotenských komplikací, např. vysokého krevního tlaku, preeklampsie, infekcí a porodního poranění. Abychom zamezili rozvoji těchto komplikací, je nutné cukrovku léčit tak, aby hodnoty cukru v krvi byly v normě jako u ženy bez cukrovky. Takto léčená cukrovka pak neohrožuje plod ani matku.

Léčba těhotenské cukrovky

Ve většině případů postačuje k léčbě těhotenské cukrovky dodržování dietních opatření a dostatek pohybu. Několik procent maminek má však i přes dodržování této léčby vyšší hodnoty glykémií než je norma, a v tom případě je nezbytná léčba tabletkami nebo inzulinem. Nutnost léčby u typické těhotenské cukrovky končí po porodu, ale dodržovat správnou životosprávu je užitečné i nadále, protože výrazně snižuje riziko rozvoje cukrovky 2. typu, kterou jsou tyto ženy v budoucnu ohroženy.

V naší diabetologické poradně budete informovány o závažnosti vašeho onemocnění, jaká rizika plynou z toho, pokud by nebylo léčeno a především, v čem spočívá léčba. Důležité jsou také vaše pravidelné kontroly.

Jakmile stanovíme diagnózu gestačního diabetu, je doporučeno ihned zahájit dietní léčbu s omezením sacharidů. Dietu vysvětlí pacientce edukační sestra nebo nutriční terapeutka, se kterou můžete i sestavit přímo vhodný jídelníček. Dieta se dodržuje po celou dobu těhotenství až do porodu. Obecně se doporučují zásady zdravé racionální stravy: jídlo v pravidelných intervalech, vyloučení jednoduchých sacharidů a náhradních umělých sladidel z denního příjmu, dostatek ovoce a zeleniny dle obsahu sacharidů, dostatek vlákniny, dostatečný pitný režim. Nevhodné jsou velké pauzy mezi jídly, nepravidelné a rychlé stravování.

Gestační diabetes je potřebné kontrolovat měřením glykémie. Tu bude nutno sledovat jak při pravidelných odběrech krve, tak při domácím měření pomocí glukometru. Měření se provádí alespoň jednou týdně, ale individuálně je možné hlavně při změně léčby doporučit pacientce i častější sledování. Cílové hodnoty glykémie při gestačním diabetu jsou:

• nalačno do 5,3 mmol/l,
• za 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l,
• za 2 hodiny po jídle do 6,7 mmol/l.

V případě, že pacientka má i při dodržování diety vyšší hodnoty, pak je doporučeno je snížit malými dávkami inzulinu, které si aplikuje inzulinovým dávkovačem před jídlem v dávce podle ordinace lékaře.

Co dál po porodu

Celé sledování gestačního diabetu je zaměřeno na to, aby novorozené miminko mělo normální porodní hmotnost, a aby porod probíhal zcela spontánně a bez komplikací. Klasická těhotenská cukrovka končí porodem – konkrétně odloučením placenty. Placentární hormony, které cukrovku vyvolávají, rychle klesají, a tím mizí i cukrovka. Na oddělení šestinedělí vám ještě předepíšou diabetickou dietu, což je v pořádku (hormony klesají postupně). U těch z vás, kdo musely být léčeny inzulinem, se inzulin postupně vysazuje obvykle již během prvního dne po porodu (pokud byly dávky inzulinu poměrně nízké, vysadí se hned po porodu).

Po ukončení šestinedělí, zhruba do půl roku po porodu je nutné provést kontrolní zátěžový glukózový toleranční test. aby se potvrdilo, že šlo o čistě těhotenskou cukrovku, která po porodu zmizela.

Prodělaná těhotenská cukrovka je pro vás varováním, že jste v budoucnu ohroženy cukrovkou 2. typu, jejíž riziko můžete významně snížit zdravým způsobem života. Jezte proto zdravě i nadále, hýbejte se a nepřibírejte.